banner
banner

Partners

banner

Artikel Bebas

Facebook Like

Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hati ( DepKes RI) Print E-mail
Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik , Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan , Departemen Kesehatan RI , 2007
 
PERNYATAAN (DISCLAIMER)
 
Kami telah berusaha sebaik mungkin untuk menerbitkan buku saku Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hati. Dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan adanya perbedaan pedoman di masing-masing daerah ; adalah tanggung jawab pembaca sebagai seorang profesional untuk menginterpretasikan dan menerapkan pengetahuan dari buku saku ini dalam prakteknya sehari-hari.
 
KATA PENGANTAR
 
Hati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostatis tubuh meliputi metabolisme, biotransfromasi, sintesis, penyimpanan dan imunologi. Penyebab penyakit hati bervariasi , sebagian besar disebabkan oleh virus yang menular secara fekal-oral, parenteral, seksual, efek toksik dari obat-obatan, akohol, racun, jamur dan lain-lain.

Upaya pemerintah dalam memerangi prevalensi penyakit hati di Indonesia dilakukan dengan berbagai cara, baik melalui penyuluhan maupun pemberian vaksin hepatitis A dan B secara gratis. Sebagai tenaga kesehatan, apoteker berperan penting dalam menunjang upaya pemerintah baik dalam pencegahan ataupun penanggulangan penyakit hati. Untuk itu, perlu kiranya apoteker meningkatkan pemahaman mengenai gangguan atau penyakit hati, upaya pencegahan dan terapinya.
 
Sehubungan dengan upaya untuk meningkatkan pemahaman apoteker tersebut. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik perlu menyusun buku saku Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati.

Akhir kata, kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam penyusunan buku saku Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati, diucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
 
Jakarta, September 2007
Direktur Bina Farmasi Komunitas dan Klinik

TTD
 
Drs. Abdul Muchid , Apt.
NIP. 140 088 411
 
BAB I - PENDAHULUAN
 
1.1 Latar Belakang
 
Hati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostasis tubuh meliputi metabolisme, biotransformasi, sintesis, penyimpanan dan imunologi. Sel-sel hati (hepatosit) mempunyai kemampuan regenerasi yang cepat. Oleh karena itu sampai batas tertentu, hati dapat mempertahankan fungsinya bila terjadi gangguan ringan. Pada gangguan yang lebih berat, terjadi gangguan fungsi yang serius dan berakibat fatal.
 
Penyebab penyakit hati bervariasi, sebagian besar disebabkan oleh virus yang menular secara feka-oral, parenteral, seksual, perinatal dan sebagainya. Penyebab lain dari penyakit hati adalah akibat dari efek toksik dari obat-obatan, alkohol, racun, jamur dan lain-lain. Di samping itu juga terdapat beberapa penyakit hati yang belum diketahui pasti penyebabnya.
 
Walaupun angka pasti prevalensi  dan insidens penyakit hati di Indonesia belum diketahui, tetapi data WHO menunjukan bahwa untuk penyakit hati yang disebabkan oleh virus, Indonesia termasuk dalam peringkat endemik yang tinggi.
 
Upaya pemerintah dalam mengurangi prevalensi penyakit hati di Indonesia dilakukan dengan berbagai cara, baik melalui penyuluhan maupun pemberian vaksin Hepatitis A dan B secara gratis. Namun, tanpa kesadaran dari masyarakat sendiri dan kerjasama dari pihak yang terkait, upaya pemerintah ini tidak dapat berjalan dengan baik.
 
Sebagai tenaga kesehatan, apoteker berperan penting dalam menunjang upaya pemerintah baik dalam pencegahan ataupun penanggulangan penyakit hati. Untuk itu perlu kiranya apoteker meningkatkan pemahaman mengenai gangguan atau penyakit hati, upaya pencegahan dan terapinya serta mewaspadai obat-obat yang berpengaruh pada gangguan hati.
 
Sehubungan dengan upaya untuk meningkatkan pemahaman apoteker tersebut  diatas, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik perlu menyusun buku saku Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati.
 
1.2 Tujuan
Tujuan Umum.
 
Buku saku ini digunakan sebagai acuan bagi apoteker dalam rangka menjalankan praktek Pharmaceutical Care (Pelayanan Kefarmasian). untuk penderita penyakit hati.
 
Tujuan Khusus.

Buku saku ini diharapkan dapat meningkatkan pemahaman apoteker tentang penatalaksanaan penyakit hati.
 
BAB II - PENATALAKSANAAN PENYAKIT HATI
 
2.1 Etiologi dan Patogenesis
 
Hati merupakan organ intestinal paling besar dalam tubuh manusia. Beratnya  rata-rata 1,2-1,8 kg atau kira-kira 2,5% dari berat badan orang dewasa. Di dalamnya terjadi pengaturan metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks dan juga proses-proses penting lainnya, bagi kehidupan, seperti penyimpanan energi, pembentukan protein dan asam empedu, pengaturan metabolisme kolesterol dan detoksifikasi racun atau obat yang masuk dalam tubuh.
 
Gangguan fungsi hati seringkali dihubungkan dengan beberapa penyakit hati tertentu. Beberapa pendapat membedakan penyakit hati menjadi penyakit hati akut dan kronis. Dikatakan akut apabila kelainan-kelainan yang terjadi berlangsung sampai dengan 6 bulan, sedangkan penyakit hari kronis berarti gangguan yang terjadi sudah berlangsung lebih dari 6 bulan. Ada satu bentuk penyakit hati akut yang fatal, yakni kegagalan hati fulminan, yang berarti perkembangan mulai dari timbulnya penyakit hati hingga kegagalan hati yang berakibat kematian (fatal) terjadi kurang dari 4 minggu.
 
Beberapa penyebab penyakit hati antara lain :
  1. Infeksi virus hepatitis, dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual atau darah (parenteral)
  2. Zat-zat toksik, seperti alkohol atau obat-obat tertentu.
  3. Genetik atau keturunan, seperti hemochromatosis
  4. Gangguan imunologis, seperti hepatitis autoimun, yang ditimbulkan karena adanya perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya sendiri. Pada hepatitis autoimun, terjadi perlawanan terhadap sel-sel hati yang berakibat timbulnya peradangan kronis.
  5. Kanker, seperti hepatocelluler Carcinoma, dapat disebabkan oleh senyawa karsinogenik antara lain aflatoksin, polivinil klorida (bahan pembuat plastik), virus, dan lain-lain. Hepatitis B dan C maupun sirosis hati juga dapat berkembang menjadi kanker hati.
2.2. Klasifikasi Penyakit Hati
 
Penyakit hati dibedakan menjadi berbagai jenis, berikut beberapa macam penyakit hati yang sering ditemukan, yaitu:

1. Hepatitis

Istilah "hepatitis" dipakai untuk semua jenis peradangan pada hati. Penyebabnya dapat berbagai macam, mulai dari virus sampai dengan obat-obatan, termasuk obat tradisional. Virus hepatitis terdiri dari beberapa jenis : hepatitis A, B, C, D, E, F dan G. Hepatitis A, B dan C adalah yang paling banyak ditemukan. Manifestasi penyakit hepatitis akibat virus bisa akut (hepatitis A), kronik (hepatitis B dan C) ataupun kemudian menjadi kanker hati (hepatitis B dan C).
Tabel 1 memperlihatkan perbandingan virus hepatitis A, B, C, D, dan E.
 
 Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
1. Inkubasi
2 - 4 minggu
1 - 6 bulan
2 mg - 6 bln
3 mg - 3 bln
3 - 6 minggu
2. Penularan

- Fekal oral

- jarang terjadi melalui darah/seks

- Darah

- Seksual

- Perinatal

- Sporadik

- Seksual : Sering pada penderita yang berganti-ganti pasangan

- Perinatal : tak ada laporan

- Darah

- Seksual

- Fekal oral

- Kontaminasi makanan

3. Kelompok beresiko

- Militer

- Penitipan anak

-Pecandu obat

- Homoseksual

- Tenaga kesehatan

- Resipien darah

- Pecandu obat

- Tenaga kesehatan

- Resipien darah

- Pecandu obat

- Penderita hepatitis B

- Pelancong daerah endemik
4. Diagnosis akut
Igm anti HAV

IgM anti Hbc

HbsAg

Klinis
- IgM Anti HDV
Klinis
5. Diagnosis kronis
 

Anti HbC total

HbsAg

HCV Ab
HDV Ag
 
 
Tabel 1. Perbandingan Virus Hepatitis
 
a) Hepatitis A
 
Termasuk klasifikasi virus dengan transmisi secara enterik. Tidak memiliki selubung dan tahan terhadap cairan empedu. Virus ini ditemukan di dalam tinja. Berbentuk kubus simetrik dengan diameter 27-28 nm, untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier : 7,5 kb; termasuk picornavirus, sub klasifikasi hepatovirus. Menginfeksi dan berreplikasi pada primata non-manusia dan galur sel manusia.
 
Seringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejala, sedangkan pada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare, mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan. Gejala hilang sama sekali setelah 6-12 minggu. Penderita hepatitis A akan menjadi kebal terhadap penyakit tersebut. Berbeda dengan hepatitis B dan C, infeksi hepatitis A tidak akan berlanjut menjadi kronik.
 
Masa inkubasi 15–50 hari, (rata-rata 30 hari). Tersebar di seluruh dunia dengan endemisitas yang tinggi terdapat di negara-negara berkembang. Penularan terjadi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi tinja penderita hepatitis A, misalnya makan buah-buahan atau sayur yang tidak dikelola / dimasak sempurna, makan kerang setengah matang, minum es batu yang prosesnya terkontaminasi. Faktor resiko lain, meliputi : tempat-tempat penitipan/perawatan bayi atau batita, institusi untuk developmentally  disadvantage, bepergian ke negara berkembang, perilaku seks oral anak, pemakaian jarum bersama pada IDU (Injecting Drug User)
 
Saat ini sudah ada vaksin hepatitis A yang memberikan kekebalan selama 4 minggu setelah suntikan pertama. Untuk kekebalan yang lebih panjang diperlukan suntikan  vaksin beberapa kali.
 
b) Hepatitis B
 
Manifestasi infeksi hepatitis B adalah peradangan kronik pada hati. Virus hepatitis B termasuk yang paling sering ditemui. Distribusinya tersebar di seluruh dunia, dengan prevalensi karier di USA < 1%, sedangkan di Asia 5 - 15%. Masa inkubasi berkisar 15-180 hari, (rata-rata 60-90 hari). Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut.

Sebagian penderita hepatitis B akan sembuh sempurna dan mempunyai kekebalan seumur hidup, tapi sebagian lagi gagal memperoleh kekebalan. Sebanyak 1–5% penderita dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten. Orang tersebut akan terus-menerus membawa virus hepatitis B dan bisa menjadi sumber penularan. Penularannya melalui darah atau transmisi seksual. Dapat terjadi lewat jarum suntik, pisau, tato, tindik, akupunktur atau penggunaan sikat gigi bersama yang terkontaminasi, transfusi darah, penderita hemodialisis dan gigitan manusia. Hepatitis B sangat berisiko bagi pecandu narkotika dan orang yang mempunyai banyak pasangan seksual.
 
Gejala hepatitis B adalah lemas, lesu, sakit otot, mual dan muntah. Kadang-kadang timbul gejala flu, faringitis, batuk, fotofobia, kurang nafsu makan, mata dan kulit kuning yang didahului dengan urin berwarna gelap. Gatal-gatal di kulit, biasanya ringan dan sementara. Jarang ditemukan demam. Untuk mencegah penularan hepatitis B adalah dengan imunisasi hepatitis B terhadap bayi yang baru lahir, menghindari hubungan badan dengan orang yang terinfeksi, hindari penyalahgunaan obat dan pemakaian bersama jarum suntik. Menghindari pemakaian bersama sikat gigi atau alat cukur, dan memastikan alat suci hama bila ingin bertato melubangi telinga atau tusuk jarum.
 
c) Hepatitis C
 
Hepatitis C adalah penyakit infeksi yang bisa tak terdeteksi pada seseorang selama puluhan tahun dan perlahan-lahan tapi pasti merusak organ hati. Penyakit ini sekarang muncul sebagai salah satu masalah pemeliharaan kesehatan utama di Amerika Serikat, baik dalam segi mortalitas, maupun segi finansial.
 
Biasanya orang-orang yang menderita penyakit hepatitis C tidak menyadari bahwa dirinya mengidap penyakit ini, karena memang tidak ada gejala-gejala khusus. Beberapa orang berfikir bahwa mereka hanya terserang flu. Gejala yang biasa dirasakan antara lain demam, rasa lelah, muntah, sakit kepala, sakit perut atau hilangnya selera makan.
 
d) Hepatitis D
 
Virus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yakni virus RNA yang tidak lengkap, memerlukan keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan patogenisitasnya, tetapi tidak untuk replikasinya. Penularan melalui hubungan seksual, jarum suntik dan transfusi darah. Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif.
 
e) Hepatitis E
 
Gejala mirip hepatitis A, demam, pegal linu, lelah, hilang nafsu makan dan sakit perut. Penyakit ini akan sembuh sendiri (self-limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan hepatitis E melalui air yang terkontaminasi feces.
 
f) Hepatitis F
 
Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis F merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.
 
g) Hepatitis G
 
Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan dengan hepatitis B dan/atau C. Tidak menyebabkan hepatitis fulminan atau hepatitis kronik. Penularan melalui transfusi darah dan jarum suntik.
 
2. Sirosis

Setelah terjadi peradangan dan bengkak, hati mencoba memperbaiki dengan membentuk bekas luka atau parut kecil. Parut ini disebut "fibrosis" yang membuat hati lebih sulit melakukan fungsinya. Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut terbentuk dan mulai menyatu, dalam tahap selanjutnya disebut "sirosis". Pada sirosis, area hati yang rusak dapat menjadi permanen dan menjadi sikatriks. Darah tidak dapat mengalir dengan baik pada jaringan hati yang rusak dan hati mulai menciut, serta menjadi keras.

Sirosis hati dapat terjadi karena virus Hepatitis B dan C yang berkelanjutan, alkohol, perlemakan hati atau penyakit lain yang menyebabkan sumbatan saluran empedu.

Sirosis tidak dapat disembuhkan, pengobatan dilakukan untuk mengobati komplikasi yang terjadi seperti muntah dan keluar darah pada feses, mata kuning serta koma hepatikum.

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi adanya sirosis hati adalah pemeriksaan enzim SGOT-SGPT, waktu protrombin dan protein (AlbuminGlobulin) Elektroforesis (rasio Albumin-Globulin terbalik).

3. Kanker Hati

Kanker hati yang banyak terjadi adalah Hepatocellular carcinoma (HCC). HCC merupakan komplikasi akhir yang serius dari hepatitis kronis, terutama sirosis yang terjadi karena virus hepatitis B, C dan hemochromatosis. Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi terjadinya kanker hati adalah AFP dan PIVKA II.

 

4. Perlemakan Hati

Perlemakan hati terjadi bila penimbunan lemak melebihi 5% dari berat hati atau mengenai lebih dari separuh jaringan sel hati. Perlemakan hati ini sering berpotensi menjadi penyebab kerusakan hati dan sirosis hati. Kelainan ini dapat timbul karena mengkonsumsi alkohol berlebih, disebut ASH (Alcoholic Steatohepatitis), maupun bukan karena alkohol, disebut NASH (Non Alcoholic Steatohepatitis). Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus perlemakan hati adalah terhadap enzim SGOT, SGPT dan Alkali Fosfatase.

5. Kolestasis dan Jaundice

Kolestasis merupakan keadaan akibat kegagalan produksi dan/atau pengeluaran empedu. Lamanya menderita kolestasis dapat menyebabkan gagalnya penyerapan lemak dan vitamin A, D, E, K oleh usus, juga adanya penumpukan asam empedu, bilirubin dan kolesterol di hati.

Adanya kelebihan bilirubin dalam sirkulasi darah dan penumpukan pigmen empedu pada kulit, membran mukosa dan bola mata (pada lapisan sklera) disebut jaundice. Pada keadaan ini kulit penderita terlihat kuning, warna urin menjadi lebih gelap, sedangkan feses lebih terang. Biasanya gejala tersebut timbul bila kadar bilirubin total dalam darah melebihi 3 mg/dl. Pemeriksaan yang dilakukan untuk kolestasis dan jaundice yaitu terhadap Alkali Fosfatase, Gamma GT, Bilirubin Total dan Bilirubin Direk.

 

6. Hemochromatosis

Hemochromatosis merupakan kelainan metabolisme besi yang ditandai dengan adanya pengendapan besi secara berlebihan di dalam jaringan. Penyakit ini bersifat genetik atau keturunan. Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi terjadinya hemochromatosis adalah pemeriksaan terhadap Transferin dan Ferritin.

7. Abses Hati

Abses hati dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau amuba. Kondisi ini disebabkan karena bakteri berkembang biak dengan cepat, menimbulkan gejala demam dan menggigil. Abses yang diakibatkan karena amubiasis prosesnya berkembang lebih lambat. Abses hati, khususnya yang disebabkan karena bakteri, sering kali berakibat fatal.

 

2.3 Tanda-Tanda dan Gejala Klinis

Adapun gejala yang menandai adanya penyakit hati adalah sebagai berikut:

  1. Kulit atau sklera mata berwarna kuning (ikterus).
  2. Badan terasa lelah atau lemah.
  3. Gejala-gejala menyerupai flu, misalnya demam, rasa nyeri pada seluruh tubuh.
  4. Kehilangan nafsu makan, atau tidak dapat makan atau minum.
  5. Mual dan muntah.
  6. Gangguan daya pengecapan dan penghiduan.
  7. Nyeri abdomen, yang dapat disertai dengan perdarahan usus.
  8. Tungkai dan abdomen membengkak.
  9. Di bawah permukaan kulit tampak pembuluh-pembuluh darah kecil, merah dan membentuk formasi laba-laba (spider naevy), telapak tangan memerah (palmar erythema), terdapat flapping tremor, dan kulit mudah memar. Tanda-tanda tersebut adalah tanda mungkin adanya sirosis hati.
  10. Darah keluar melalui muntah dan rektum (hematemesis-melena).
  11. Gangguan mental, biasanya pada stadium lanjut (encephalopathy hepatic).
  12. Demam yang persisten, menggigil dan berat badan menurun. Ketiga gejala ini mungkin menandakan adanya abses hati.

 

Perangkat Diagnostik

Untuk mendeteksi adanya kelainan patologis pada hati dapat dilakukan dengan evaluasi fungsi hati.

a. Evaluasi laboratorium

Biasanya meliputi beberapa pemeriksaan penapisan untuk fungsi hati. Pemeriksaan biokimiawi bisa mencakup: Enzim-enzim serum termasuk aminotransferase, alkaline phosphatase dan 5-nukleotidase.

b. Evaluasi radiographic

1)  Ultrasonography (USG)

USG paling baik digunakan sebagai alat penapis untuk memperlihatkan dilatasi percabangan-percabangan saluran empedu dan memperlihatkan batu empedu. Alat ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit parenkim.

2)  Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

CT-Scan dengan kontras intravena paling baik digunakan untuk evaluasi penyakit parenkim hati namun dapat pula digunakan untuk memeriksa dilatasi percabangan saluran empedu. Dalam pemeriksaan terhadap lesi desak ruang (Space-occupying lesion/SOL) seperti misalnya abses dan tumor, CT-Scan mempunyai keunggulan berupa kontras yang lebih baik.

3)  Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI mempunyai kegunaan yang serupa dengan CT-Scan. Keunggulannya terletak pada kemampuannya memperlihatkan pembuluh darah tanpa perlu menggunakan bahan kontras. Pada pemeriksaan MRI diperlukan sikap kooperatif dari penderita.

4)  Scintigraphy hati-limpa

Merupakan teknik lama yang terutama digunakan untuk mendeteksi kelainan penangkapan koloid yang terjadi pada disfungsi sel-sel hati.

5)  Percutaneous  Transhepatic  Cholangiography  (PTC)  dan  Endoscopic Retrogade Cholangio-pancreatography (ERCP)

Teknik-teknik ini dilakukan dengan cara memasukkan bahan kontras ke dalam percabangan saluran empedu dan paling bermanfaat jika dilakukan setelah penapisan awal dengan USG, CT-scan atau MRI yang hasilnya memperlihatkan kelainan pada percabangan saluran empedu.

Bab III - Terapi

Bab IV - Pencegahan

Bab V - Peran Apoteker

DAFTAR PUSTAKA

 

  1. Anonim, AMH (Australian Medicines Handbook), 2005
  2. Anonim, Martindale The Extra Pharmacopoeia, Ed 30th, The Pharmaceutical Press, London, 1993.
  3. Anonim, MIMS Petunjuk Konsultasi, PT. InfoMaster Lisensi CMP Medica, 2005: 84-87.
  4. Dipiro, Joseph T., Gastrointestinal Disorders, hal 195-246.
  5. Hayes C. Peter, Mackay, Thomas W., Buku Saku Diagnosis dan Terapi, cetakan I, EGC, Jakarta, 1997: 165-184.
  6. http: // www.Labtestonline.org/understanding/conditions/Hati_disease-4.html.
  7. http: // medicastore com/hepatitis-C.
  8. Price, Sylvia Anderson, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 2, Alih bahasa oleh Lorraine M.Wilson,, EGC, Jakarta, 1995: 426-457.
  9. Siregar Charles J.P., Pharmaceutical Care, editor: Lia Amalia, Diky Mudhakir, Tomi Hendrayana, MIPA Farmasi, ITB, 2000.
  10. Tjay TH. Obat-obat Penting Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek sampingnya. Jakarta. Elex Media Komputindo. 2002.
  11. Walker Roger, Edwards Clive, Clinical PharmacyTherapetics, Third Edition, Churchill Livingstone, 2003: 209-245.
  12. Wells, Barbara G., Dipiro Joseph T., Schwinghammer Terry L., Hamilton Cynthia W., Pharmacotherapy Hand Book, Fifth Edition, McGraw-Hill Companies, USA, 2003:195-246.
  13. White, Heather M. Penyakit-Penyakit Hati. Dalam : Woodley, Michele & Alison Whelan (eds). Pedoman Pengobatan. Edisi ke-27. Terj. dari : Manual of Medical Therapeutica. Essentia Medika. 1995: 473-492.

------ End     

 

 

Dibaca 3984 kali.
 

Berbagi Bersama Kami

banner

Partners

 
 

Visitor Counter

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterHari ini162
mod_vvisit_counterKemarin618
mod_vvisit_counterMinggu Ini1981
mod_vvisit_counterBulan Ini12992