banner
banner

Partners

banner

Artikel Bebas

Facebook Like

Liver Update 2008. Resistensi Virus Hepatitis B dan Strategi Pengobatan Terbaru Print E-mail

Sumber : FARMACIA, Ethical Update (Juli 2008).

Infeksi hepatitis B masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Indonesia, termasuk negara dengan prevalensi tinggi, selain di Afrika dan negara Asia lainnya. Infeksi hepatitis B kronik berkaitan dengan komplikasi penyakit hati stadium akhir seperti sirosis dan kanker hati.

Pencegahan  penularan dan pengobatan sedini mungkin menjadi hal krusial yang tidak bisa ditawar dalam manajemen infeksi hepatitis B. Namun ada beberapa kendala atau masalah besar menghadang dalam pengobatan hepatitis B, misalnya hambatan dalam edukasi dan keinginan pasien.

"Memahami tujuan pengobatan dan waktu yang paling tepat untuk memberikan pengobatan hepatitis B kronis merupakan hal yang paling penting diketahui pasien", jelas Prof. Dr. Nurul Akbar SpPD-KGEH, dari Divisi Hepatologi FKUI/RSCM ini saat berbicara dalam Liver Update 2008, di Hotel Borobudur, 20-22 Juni 2008 lalu.
 
Secara singkat tujuan pengobatan hepatitis B adalah mengeliminasi virus dengan tiga indikasi, yakni kadar HBV-DNA, status HBeAg, dan kadar ALT. Muatan virus atau viral load merupakan faktor resiko perkembanganhepatitis B kronik (CHB) menjadi sirosis dan kanker hati (HCC). Studi REVEAL (Risk Evaluation of Viral Load Elevation) menunjukkan, semakin tinggi muatan virus, semakin tinggi resiko terjadinya sirosis dan kanker hati. "Sebab itu penting menekan kadar HBV DNA sampai tak terdeteksi sepanjang waktu" jelas Nurul.
 
Menurut konsensus APSL 2008, pasien dengan HBeAg positif dapat diterapi bila HBV DNA > 10 kopi/ml. Sedangkan pasien dengan HBeAg negatif, diterapi bila memiliki HBV DNA > 10 kopi/ml dan ALT > 2 kali ULN (upper limit normal). Status HBeAg penting untuk dimonitor, karena hasil penelitian menunjukan 90% pasien dengan HBeAg positif memiliki HBV DNA di atas 10 kopi/ml. Dengan demikian, resiko komplikasi penyakit hati menjadi lebih tinggi. Serokonversi HBeAg berhubungan dengan rendahnya kejadian sirosis serta komplikasi penyakit hati. Serokonversi HbeAg merupakan acuan dihentikannya pengobatan. Seperti panduan APSL 2008, bila serokonversi HBeAG disertai HBV DNA tak terdeteksi selang 2 kali dalam 6 bulan berturut-turut, maka pengobatan dihentikan.
 
Pengobatan dengan NA dan Ancaman Resistensi
 
Pemilihan antiviral yang tepat dapat memaksimalkan keberhasilan terapi. Dijelaskan Dr. Poernomo Boedi Setiawan SpPD-KGEH dari Pusat Gastroenterologi Hepatologi RS Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga, Surabaya, 5 tahun terakhir perkembangan pengobatan hepatitis B kronis mengalami perubahan yang amat dinamis. Hal ini disebabkan penemuan obat-obat baru anti HBV, juga data mutahir hasil pengobatan, dan perubahan konsensus di Amerika, Eropa, Asia Pasifik dan juga Indonesia.

Ditengah endemik hepatitis B yang kian mengkawatirkan, mulai berkembang ancaman resistensi terhadap antivirus nucleotide analog yang selama ini digunakan sebagai terapi untuk menekan virus. Perlu strategi terapi khusus untuk mencegah resistensi

Terapi yang tersedia untuk penanganan infeksi hepatitis B (HBV) kronis meliputi nukleosida analog (NA) yaitu lamivudin, adefovir, entecavir, dan telbivudin. Karena siklus hidup virus hepatitis B, maka pengobatan dengan NA biasanya dilakukan dalam jangka panjang. Hal ini menyebabkan terjadinya mutasi dan resistensi obat dengan segala akibatnya.

Manifestasi resistensi obat antivisrus hepatitis B terjadi secara berurutan yaitu genotype resistance, virological breakthrough, dan akhirnya biochemical clinical breakthrough. Pada beberapa kasus, biochemical atau clinical breakthrough dapat menimbulkan terjadinya dekompensaai hati bahkan kematian. Faktor yang berhubungan dengan resistensi di antaranya kondisi pasien, faktor virus, properti obat dan rejimen obat. Untuk Lamivudin, misalnya, resistensi terbuka lebar pada pria, usia lebih tua, BMI tinggi, kadar ALT, HBV DNA dan skor histologi hati yang tinggi, serta adanya core promotion mutation.

Ditambahkan Nurul Akbar, resistensi sangat potensial terjadi bila NA diberikan dalam jangka panjang terutama pada pasien dengan HBeAg negatif. Resistensi genotipik yang secara selektif diperkuat oleh tekanan selektif  dari terapi anti virus, mendorong ke arah resistensi phenotipik dan menyebabkan kenaikan kadar serum HBV DNA."Konsekuensi klinis resistensiterhadap NA meliputi kehilangan respon terapi yang ditunjukan dengan kenaikan kadar serum HBV DNA, gangguan faal hati seperti kenaikan aminotransferases, dan pada keadaan yang lebih berat terjadi gagal hati" jelas Nurul.

Untuk menyingkirkan kemungkinan resistensi dan konsekuensinya, perlu dilakukan identifikasi segera terhadap viral breakthrough dan identifikasi mutasi virus.  Setelah itu segera dipertimbangkan untuk modifikasi terapi. Dengan demikian terapi akan lebih berhasil dibandingkan bila mengubah terapi setelah resistensi sudah terjadi, yaitu adanya peningkatan kadar HBV DNA.

Semua pasien yang mendapat terapi NA untuk HBV kronis sebaiknya dimonitor kadar HBV DNA secara berkala selama terapi untuk menilai respon virologik termasuk pada minggu ke-12 dan ke-24 terapi. Begitu ada indikasi resistensi, segera lakukan penggantian terapi yaitu dengan menambahkan obat kedua. Kombinasi lebih baik debandingkan monoterapi, karena selain mencegah resistensi juga bisa mencegah kekambuhan. Pilihan NA kedua, tambah Nurul, harus dipandu oleh profil resistensi terhadap HBV. Misalnya lamivudin ditambahkan adefovir.

 

Mencegah dan Mempredeksi

Sementara itu dipaparkan oleh Dr. Chee-Kiat Tan, dari Departement of Gastroenterology dan Hepatology Singapore General Hospital, efikasi dan kemampuan NA menekan virus secepat mungkin merupakan kunci menghindari resistensi. "Dari sini maka kita bisa memprediksi resistensi terhadap NA yang bisa terjadi jika muatan virus tidak berkurang secara signifikan dalam waktu singkat," jelas Tan.

Muatan virus absolut di minggu ke-24 terapi menunjukan prediksi resistensi terhadap lamivudin dan telbivudin pada bulan ke-29 dan 2 tahun pada pasien dengan HBeAg positif dan HBeAg negatif. Hampir sama untuk adefovir, muatan virus absolut pada minggu ke-48 terapi bisa memprediksi terjadinya resistensi di tahun ke-3. Entecavir, tambah Tan, karena potensinya yang tinggi dan secara genetik memiliki perlindungan terhadap resistensi yang tinggi, maka agak berbeda dengan NA lain. Residu muatan virus setelah periode terapi dengan entecavir tidak menunjukkan kemungkinan resistensi. Faktanya, angka resistensi dalam 5 tahun penggunaan entecavir pada pasien yang belum pernah mendapat terapi sebelumnya hanya sekitar 1%. Kemungkinan resistensi terhadap entecavir bisa diprediksi bila pasien sebelumnya sudah resisten dengan lamivudin.

Perlindungan terhadap resistensi secara genetik (Genetic barrier to resistance) merupakan faktor penting dalam menentukan kemungkinan terjadinya resistensi. Genetic barrier to resistance merupakan kemungkinan virus akan bermutasi dan menghindari aksi selektif obat, yang membuat virus resisten terhadap obat yang spesifik. Jadi semakin tinggi genetic barrier to resistance, semakin sempit kemungkinan terjadi resistensi.

Dari 4 jenis NA yang ada, menurut Tan, entecavir memiliki genetic barrier to resistance tertinggi. Dibutuhkan minimal tiga kali mutasi agar terjadi resistensi dibandingkan satu mutasi pada lamivudin, adefovir dan telbivudin. Dari semua pembicara yang memaparkan tentang resistensi, semua menegaskan bahwa resistensi NA merupakan isu penting karena terkait dengan hasil akhir terapi jangka panjan. Begitu terjadi resistensi virus, maka penekanan virus secara optimal akan terhenti dan progresivitas hepatitis B terus terjadi.

---- end

 

 

 

Dibaca 2468 kali.
 

Berbagi Bersama Kami

banner

Partners

 
 

Visitor Counter

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterHari ini666
mod_vvisit_counterKemarin709
mod_vvisit_counterMinggu Ini6018
mod_vvisit_counterBulan Ini14614